Υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους

• Στα παιδιά και τους εφήβους η υπέρταση είναι πολύ πιο σπάνια από όσο στους ενήλικες, αλλά συχνότερη από όσο πιστεύουν οι περισσότεροι. Όσο μικρότερη η ηλικία του παιδιού, τόσο μικρότερη η πιθανότητα υπέρτασης. Tις τελευταίες δεκαετίες έχει διαπιστωθεί αύξηση της συχνότητας της υπέρτασης στα παιδιά και τους εφήβους, η οποία αποδίδεται κυρίως στην μεγάλη αύξηση της συχνότητας της παιδικής παχυσαρκίας. Όμως και άλλοι παράγοντες του σύγχρονου τρόπου ζωής, όπως η μειωμένη σωματική δραστηριότητα και ο χρόνος που διαθέτουν τα παιδιά μπροστά σε οθόνες (τηλεόραση, υπολογιστής) φαίνεται ότι παίζουν ρόλο.

• Σε παιδιά ηλικίας κάτω από 12 ετών η υπέρταση είναι συνήθως «δευτεροπαθής», δηλαδή υπάρχει κάποια αιτία (νόσημα) που την προκαλεί. Συνήθως πρόκειται για βλάβη των νεφρών, ή στένωση της νεφρικής αρτηρίας, ή άλλα σπανιώτερα νοσήματα των επινεφριδίων, κλπ. Όμως στους εφήβους (πάνω από 12 ετών) η «ιδιοπαθής» υπέρταση, όπως στους ενήλικες, είναι η συχνότερη αιτία, ιδίως αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης (στους γονείς) και αυξημένο σωματικό βάρος. Ο γιατρός θα πρέπει να αποκλείσει το ενδεχόμενο «δευτεροπαθούς» υπέρτασης με εξειδικευμένες εξετάσεις στις περισσότερες περιπτώσεις.

• Η μέτρηση της πίεσης στα παιδιά γίνεται όπως και στους ενήλικες, με κλασικό πιεσόμετρο με ακουστικά, ή με αυτόματο ηλεκτρονικό πιεσόμετρο. Αν χρησιμοποιηθεί ηλεκτρονικό πιεσόμετρο, πρέπει να είναι πιστοποιημένο ειδικά για μετρήσεις σε παιδιά. Για την ακριβή μέτρηση, μεγάλη σημασία έχουν οι διαστάσεις της περιχειρίδας (ο αεροθάλαμος που τυλίγει το μπράτσο και φουσκώνει), οι οποίες πρέπει να είναι κατάλληλες για το μπράτσο του παιδιού. Αν η περιχειρίδα είναι μεγαλύτερη (π.χ. περιχειρίδα για ενήλικες σε μικρό παιδί), τότε η πίεση μπορεί να φαίνεται χαμηλότερη. Αντίθετα, αν είναι μικρότερη (π.χ. παιδική περιχειρίδα σε μεγαλόσωμο έφηβο), τότε η πίεση βρίσκεται υψηλότερη. Η πίεση θα πρέπει να μετράται σε συνθήκες ηρεμίας και να γίνονται 2-3 μετρήσεις μετά από λίγα λεπτά ανάπαυσης σε καθιστή θέση. Αν η πίεση βρεθεί αυξημένη, τότε χρειάζεται επιβεβαίωση με πιεσόμετρο με ακουστικά και αξιολόγηση. 

• Η υπέρταση κατά κανόνα δεν προκαλεί συμπτώματα, ακόμα και όταν η αύξηση της πίεσης είναι μεγάλη. Η διάγνωση τίθεται μόνο με τη μέτρηση της πίεσης. Γι’ αυτό σε όλα τα παιδιά ηλικίας πάνω από 3 ετών συνιστάται μέτρηση της πίεσης από τον γιατρό μια φορά το χρόνο, ιδίως στους εφήβους με γονείς υπερτασικούς ή με αυξημένο σωματικό βάρος.

• Η διάγνωση της υπέρτασης δεν μπορεί να τεθεί με ακρίβεια με μετρήσεις σε ένα μόνο στιγμιότυπο ή σε μια μόνο επίσκεψη στο γιατρό. Για την αξιόπιστη διάγνωση χρειάζεται επιβεβαίωση της αυξημένης πίεσης σε επανειλημμένες επισκέψεις (τουλάχιστον 2-3) στο ιατρείο με 2-3 μετρήσεις της πίεσης ανά επίσκεψη. Τα όρια της πίεσης για τη διάγνωση της υπέρτασης εξατομικεύονται σε κάθε παιδί, ανάλογα με την ηλικία και το ύψος του και διαφέρουν ανάμεσα στα αγόρια και τα κορίτσια. Η αυξημένη πίεση στο ιατρείο πρέπει να επιβεβαιώνεται με 24ωρη καταγραφή. Η τεχνική αυτή εφαρμόζεται με φορητό πιεσόμετρο που πραγματοποιεί αυτόματες μετρήσεις κάθε μισή ώρα επί 24 ώρες σε μια συνηθισμένη καθημερινή, ενώ το παιδί βρίσκεται στο σχολείο ή στο σπίτι, ακόμα και κατά τον νυκτερινό ύπνο).

• Το φαινόμενο της υπέρτασης «λευκής μπλούζας» που παρατηρείται στους ενήλικες, δηλαδή η πίεση βρίσκεται αυξημένη μόνο όταν μετράται στο ιατρείο ενώ εκτός ιατρείου (στο σπίτι ή σε 24ωρη καταγραφή) είναι φυσιολογική, δεν είναι σπάνιο και στα παιδιά. Γι’ αυτό, η διάγνωση της υπέρτασης στα παιδιά χρειάζεται οπωσδήποτε επιβεβαίωση με 24ωρη καταγραφή. Οι μετρήσεις στο σπίτι μπορεί να είναι χρήσιμες, δεν έχουν όμως μελετηθεί επαρκώς στα παιδιά και προς το παρόν δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως υποκατάστατο της 24ωρης καταγραφής.

• Όπως στους ενήλικες, έτσι και στα παιδιά παρατηρείται και το φαινόμενο της «συγκαλυμμένης» υπέρτασης, δηλαδή η πίεση στο ιατρείο μπορεί να είναι οριακή ή φυσιολογική (συνήθως μετά την πρώτη επίσκεψη), ενώ στο σπίτι ή στην 24ωρη καταγραφή να είναι αυξημένη. Οι περιπτώσεις αυτές χρειάζονται προσεκτική  αξιολόγηση και επιβεβαίωση από γιατρό και είναι πιθανό να χρειαστούνί αντιμετώπιση. Σε μελέτη στο Αρσάκειο Σχολείο Ψυχικού σε 778 μαθητές και μαθήτριες ηλικίας από 6 έως 18 ετών, υπέρταση διαπιστώθηκε σε ποσοστό 2%, υπέρταση «λευκής μπλούζας» στοε 2% και «συγκαλυμμένη» υπέρταση στο 4%.

• Η υπέρταση στα παιδιά δεν είναι αθώα. Αν και στα παιδιά και τους νέους ενήλικες δεν συμβαίνουν οι καρδιαγγειακές επιπλοκές της υπέρτασης όπως το έμφραγμα της καρδιάς και το εγκεφαλικό επεισόδιο, η μακροχρόνια αύξηση της πίεσης προκαλεί ασυμπτωματικές βλάβες στο καρδιαγγειακό σύστημα, όπως υπερτροφία της καρδιάς, σκλήρυνση του τοιχώματος των αρτηριών, νεφρική απέκκριση πρωτεΐνης στα ούρα, κλπ. Η εγκατάσταση πρώιμων βλαβών του καρδιαγγειακού συστήματος προαναγγέλει αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια αργότερα στη ενήλικη ζωή. Γι’ αυτό, αν η υπέρταση επιβεβαιωθεί με σχολαστικότητα στο ιατρείο και με 24ωρη καταγραφή και δεν ρυθμίζεται με την εφαρμογή μη φαρμακευτικών μέσων για μερικούς μήνες, τότε πρέπει να χορηγείται φαρμακευτική θεραπεία με στόχο την πρόληψη της εγκατάστασης πρώιμης βλάβης του καρδιαγγειακού συστήματος.

• Όπως στους ενήλικες, έτσι και στα παιδιά σε όλες τις περιπτώσεις με αυξημένη πίεση συνιστάται η συστηματική εφαρμογή μη φαρμακευτικών μέσων τα οποία μπορεί να συμβάλλουν στη μείωση της πίεσης. Η μείωση του σωματικού βάρους στα υπέρβαρα ή παχύσαρκα παιδιά μπορεί να μειώσει σημαντικά την πίεση αλλά και να βελτιώσει άλλους παράγοντες κινδύνου, όπως την αυξημένη χοληστερίνη. Επίσης, στα παιδιά και τους εφήβους συνιστώνται μείωση του αλατιού στο φαγητό, αποχή από το αλκοόλ και το κάπνισμα, τακτική σωματική άσκηση και δίαιτα πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και γαλακτοκομικά με χαμηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά.

• Η απόφαση για τη έναρξη μακροχρόνιας φαρμακευτικής θεραπείας για την υπέρταση στα παιδιά δεν είναι εύκολη και πρέπει να γίνεται από γιατρούς με εξειδίκευση και εμπειρία στην παιδική και εφηβική υπέρταση.
• Φαρμακευτική θεραπεία συνιστάται όταν αποτύχει η προσπάθεια μείωσης της πίεσης με την εφαρμογή μη φαρμακευτικών μέσων για μερικούς μήνες (ανάλογα με τα επίπεδα της πίεσης και την παρουσία βλάβης του καρδιαγγειακού συστήματος ή των νεφρών). Σε παιδιά με μεγάλη αύξηση της πίεσης ή με διαπιστωμένες βλάβες συστήνεται άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής ταυτόχρονα με την εφαρμογή μη φαρμακευτικών μέσων, αφού προηγουμένως διερευνηθεί το ενδεχόμενο δευτεροπαθούς υπέρτασης.

• Όπως στους ενήλικες, έτσι και στα παιδιά και τους εφήβους πέντε κατηγορίες φαρμάκων θεωρούνται πρώτης γραμμής θεραπεία για την υπέρταση (θειαζιδικά διουρητικά, β-αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης, αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτασίνης). Η επιλογή των φαρμάκων εξατομικεύεται ανάλογα με τα ειδικά προβλήματα και τα χαρακτηριστικά του κάθε παιδιού. Από κάθε κατηγορία φαρμάκων προτιμώνται τα πιο μελετημένα μόρια σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Στα παιδιά και τους εφήβους τα αντιυπερτασικά φάρμακα συχνά είναι αποτελεσματικά σε δόσεις μικρότερες από αυτές που χρησιμοποιούνται στους ενήλικες. Η θεραπεία είναι κατά κανόνα ισόβια και καθημερινή και, αφού επιτευχθεί άριστη ρύθμιση της πίεσης, χρειάζεται τακτική παρακολούθηση από γιατρό 1-2 φορές το χρόνο ανάλογα με την περίπτωση.Τα τελευταία χρόνια γίνεται μεγάλη προσπάθεια για την καλύτερη μελέτη όλων των φαρμάκων στα παιδιά.

Stergiou GS, Vazeou A, Stefanidis CJ, Kapogiannis A, Georgakopoulos D, Stabouli S, Douma S, Doumas M, Zebekakis P, Makris T, Tsioufis CP, Manolis A.

Practical recommendations for the diagnosis, investigation and management of hypertension in children and adolescents: Hellenic Society of Hypertension consensus document.

Hellenic J Cardiol 2013;54:199-211.